Надомное обслуживание

Яндекс.Метрика

Приложение № 2 к  договору

№ ____  от  "___" _______ 20__ г. 

о стационарном социальном обслуживании

 

Директору пансионата для пожилых
людей «Гармония"
(ИП Волков А. Г.)

Каптюх Н. В.

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес:___________________________________

________________________________________

телефон:______________________________

 

 

Заявление о зачислении на стационарное социальное обслуживание

 

В структурное подразделение пансионата для пожилых людей «Гармония», расположенного по адресу:___________ __________ __________ ________ ________ _____________ _____________________

от гражданина (ки) ______ _________________ __________________ _______________ _______________

зарегистрированного (ой) по месту жительства __________ _______________ ___________ ___________

паспорт: серия _________ № ___________ выдан ____________ ________________ _________________

Место рождения: ____________________ _____________________ _______________ ________________

Дата рождения: число____________  месяц _______________ год __________ ____________ __________

Вид пенсии ___________ _____________ размер пенсии _____________ _______________ ____________

Пенсионное удостоверение: серия ___________ № _______ дата выдачи__________________________

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: №_________________________

Справка МСЭ серия ___________________ №__________ ________________ ______________________

Группа инвалидности __________ срок переосвидетельствования __________________ _____________

Степень ограничения способности к трудовой деятельности _________________ ___________________

Причина инвалидности ___________________ _____________________ _____________ ______________

Жилищные условия ______________________________________________________________________

(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход ___________ ___________________ ____________________________ _________________ _______________ 

 (Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)

 

Заявление

Прошу заключить со мной договор и принять меня на стационарное социальное обслуживание в структурное подразделение пансионата «Гармония», на условиях постоянного проживания.

С правилами внутреннего распорядка для проживающих  в пансионате для пожилых людей «Гармония» и условиями договора о стационарном социальном обслуживании,  порядком и условиями оплаты стационарного социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а). Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

 

Дата заполнения ____________ Подпись _______________ /_________________/

(расшифровка подписи)

 

Сведения проверил _________    ______________     ___________________

                                     (должность)               (подпись)      (расшифровка подписи)

 

Заявление зарегистрировано: "______" ___________ 20___ г. № __________

 

Заключение руководителя пансионата для пожилых людей «Гармония»

_________ ____ _______________ ______________________ _____________ _____________ _____________.

 

Подпись _____________ /_________________________/

                                                        (расшифровка подписи)

М.П.

 

 

  Пансионат "Гармония 1"
 

Любинский район
с. Тавричанка


  Пансионат "Гармония 2"
 

Исилькульский район
с. Медвежье


  Пансионат "Гармония 3"
 

Горьковский район
с. Сухое


  Загородный пансион «Гармония»
 

Омский район,
с. Красноярка


 

 

Пансион "Гармония - 6"

г. Омск,
поселок Чукреевка


 

 

Наши новости

 

СОЦИАЛЬНАЯ СЕТЬ

"ФИННОУГОРИЯ"

 Присоединяйтесь!

Приходите и присоединяйтесь к нашему сообществу. Расширьте Ваш круг общения с новыми людьми!

Перейти...

Видео о нас

Пансионат "ГАРМОНИЯ"

  РОО «ООФУКЦ» Пользуясь нашим сайтом пользователь соглашается
с Политикой обработки персональных данных.