Приложение № 2 к договору
№ ____ от "___" _______ 20__ г.
о стационарном социальном обслуживании
Директору пансионата для пожилых
людей «Гармония" (ИП Волков А. Г.)
Каптюх Н. В.
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес:___________________________________
________________________________________
телефон:______________________________
Заявление о зачислении на стационарное социальное обслуживание
В структурное подразделение пансионата для пожилых людей «Гармония», расположенного по адресу:___________ __________ __________ ________ ________ _____________ _____________________
от гражданина (ки) ______ _________________ __________________ _______________ _______________
зарегистрированного (ой) по месту жительства __________ _______________ ___________ ___________
паспорт: серия _________ № ___________ выдан ____________ ________________ _________________
Место рождения: ____________________ _____________________ _______________ ________________
Дата рождения: число____________ месяц _______________ год __________ ____________ __________
Вид пенсии ___________ _____________ размер пенсии _____________ _______________ ____________
Пенсионное удостоверение: серия ___________ № _______ дата выдачи__________________________
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: №_________________________
Справка МСЭ серия ___________________ №__________ ________________ ______________________
Группа инвалидности __________ срок переосвидетельствования __________________ _____________
Степень ограничения способности к трудовой деятельности _________________ ___________________
Причина инвалидности ___________________ _____________________ _____________ ______________
Жилищные условия ______________________________________________________________________
(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)
Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход ___________ ___________________ ____________________________ _________________ _______________
(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)
Заявление
Прошу заключить со мной договор и принять меня на стационарное социальное обслуживание в структурное подразделение пансионата «Гармония», на условиях постоянного проживания.
С правилами внутреннего распорядка для проживающих в пансионате для пожилых людей «Гармония» и условиями договора о стационарном социальном обслуживании, порядком и условиями оплаты стационарного социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а). Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.
Дата заполнения ____________ Подпись _______________ /_________________/
(расшифровка подписи)
Сведения проверил _________ ______________ ___________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано: "______" ___________ 20___ г. № __________
Заключение руководителя пансионата для пожилых людей «Гармония»
_________ ____ _______________ ______________________ _____________ _____________ _____________.
Подпись _____________ /_________________________/
(расшифровка подписи)
М.П.