Приложение № 2 к  договору

№ ____  от  "___" _______ 20__ г. 

о стационарном социальном обслуживании

Директору пансионата для пожилых
людей «Гармония" (ИП Волков А. Г.)

Каптюх Н. В.

_____________________________________

^{(фамилия, имя, отчество)}

адрес:___________________________________

________________________________________

телефон:______________________________

Заявление о зачислении на стационарное социальное обслуживание

В структурное подразделение пансионата для пожилых людей «Гармония», расположенного по адресу:___________ __________ __________ ________ ________ _____________ _____________________

от гражданина (ки) ______ _________________ __________________ _______________ _______________

зарегистрированного (ой) по месту жительства __________ _______________ ___________ ___________

паспорт: серия _________ № ___________ выдан ____________ ________________ _________________

Место рождения: ____________________ _____________________ _______________ ________________

Дата рождения: число____________  месяц _______________ год __________ ____________ __________

Вид пенсии ___________ _____________ размер пенсии _____________ _______________ ____________

Пенсионное удостоверение: серия ___________ № _______ дата выдачи__________________________

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: №_________________________

Справка МСЭ серия ___________________ №__________ ________________ ______________________

Группа инвалидности __________ срок переосвидетельствования __________________ _____________

Степень ограничения способности к трудовой деятельности _________________ ___________________

Причина инвалидности ___________________ _____________________ _____________ ______________

Жилищные условия ______________________________________________________________________

^{(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)}

Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход ___________ ___________________ ____________________________ _________________ _______________ 

 ^{(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)}

Заявление

Прошу заключить со мной договор и принять меня на стационарное социальное обслуживание в структурное подразделение пансионата «Гармония», на условиях постоянного проживания.

С правилами внутреннего распорядка для проживающих  в пансионате для пожилых людей «Гармония» и условиями договора о стационарном социальном обслуживании,  порядком и условиями оплаты стационарного социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а). Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

Дата заполнения ____________ Подпись _______________ /_________________/

^{(расшифровка подписи)}

Сведения проверил _________    ______________     ___________________

                                     ^{(должность)               (подпись)      (расшифровка подписи)}

Заявление зарегистрировано: "______" ___________ 20___ г. № __________

Заключение руководителя пансионата для пожилых людей «Гармония»

_________ ____ _______________ ______________________ _____________ _____________ _____________.

Подпись _____________ /_________________________/

                                                        ^{(расшифровка подписи)}

М.П.