Социальное такси

Надомное обслуживание

Яндекс.Метрика


Заявление о зачислении

 

Приложение № 1

    к договору от    "      "                    2015 г. №

     о стационарном социальном обслуживании

директору пансионата для пожилых людей «Гармония"

(ИП Волков А. Г.)

Каптюх Н. В.

 

 

 

(фамилия, имя, отчество)

 

адрес:________________________________

_____________________________________

_____________________________________

телефон:______________________________

 

 

 

Заявление о зачислении на стационарное

социальное обслуживание

 

В структурное подразделение пансионата для пожилых людей «Гармония», расположенного по адресу:  _______________________________________________________________________

от гражданина(ки) _____________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства ______________________________

__________________________________________________________________

паспорт: серия ____________ № ___________ выдан _________________________

______________________________________________________________________.

Место рождения: _______________________________________________________.

Дата рождения: число______________месяц _______________ год _____________.

Вид пенсии ________________________ размер пенсии ______________________.

Пенсионное удостоверение: серия ___________ № _______ дата выдачи________.

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: №____________________________________________________________________.

Справка МСЭ серия ___________________ №_______________________________.

Группа инвалидности __________ срок переосвидетельствования _____________.

Степень ограничения способности к трудовой деятельности __________________.

Причина инвалидности _________________________________________________.

Жилищные условия ____________________________________________________.

(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход ________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)

 

Заявление

Прошу заключить со мной договор и принять меня на стационарное социальное обслуживание в структурное подразделение пансионата «Гармония», на условиях постоянного проживания.

С правилами внутреннего распорядка для проживающих  в пансионате для пожилых людей «Гармония» и условиями договора о стационарном социальном обслуживании,  порядком и условиями оплаты стационарного социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а). Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

 

 

Дата заполнения ______________ Подпись _______________ /_________________/

(расшифровка подписи)

 

Сведения проверил ____________________    ______________     ______________

                                                               (должность)        (подпись)(расшифровка подписи)

 

Заявление зарегистрировано: "______" ___________ 20___ г. № __________

 

Заключение руководителя пансионата для пожилых людей «Гармония»

________________________________________________________.

 

Подпись _____________ /_________________________/

                                                                               (расшифровка подписи)

М.П.

 

 

 

  Пансионат "Гармония 1"
 

Любинский район
с. Тавричанка


  Пансионат "Гармония 2"
 

Исилькульский район
с. Медвежье


  Пансионат "Гармония 3"
 

Горьковский район
с. Сухое


  Загородный пансион «Гармония»
 

Омский район,
с. Красноярка


 

 

Наши новости

 

СОЦИАЛЬНАЯ СЕТЬ

"ФИННОУГОРИЯ"

 Присоединяйтесь!

Приходите и присоединяйтесь к нашему сообществу. Расширьте Ваш круг общения с новыми людьми!

Перейти...

Видео о нас

Пансионат "ГАРМОНИЯ"

  РОО «ООФУКЦ» Пользуясь нашим сайтом пользователь соглашается
с Политикой обработки персональных данных.