Надомное обслуживание

Яндекс.Метрика

Приложение № 2 к  договору

№ ____  от  "___" _______ 20__ г. 

о стационарном социальном обслуживании

 

Директору пансионата для пожилых
людей «Гармония"
(ИП Волков А. Г.)

Каптюх Н. В.

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

адрес:___________________________________

________________________________________

телефон:______________________________

 

 

Заявление о зачислении на стационарное социальное обслуживание

 

В структурное подразделение пансионата для пожилых людей «Гармония», расположенного по адресу:___________ __________ __________ ________ ________ _____________ _____________________

от гражданина (ки) ______ _________________ __________________ _______________ _______________

зарегистрированного (ой) по месту жительства __________ _______________ ___________ ___________

паспорт: серия _________ № ___________ выдан ____________ ________________ _________________

Место рождения: ____________________ _____________________ _______________ ________________

Дата рождения: число____________  месяц _______________ год __________ ____________ __________

Вид пенсии ___________ _____________ размер пенсии _____________ _______________ ____________

Пенсионное удостоверение: серия ___________ № _______ дата выдачи__________________________

Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования: №_________________________

Справка МСЭ серия ___________________ №__________ ________________ ______________________

Группа инвалидности __________ срок переосвидетельствования __________________ _____________

Степень ограничения способности к трудовой деятельности _________________ ___________________

Причина инвалидности ___________________ _____________________ _____________ ______________

Жилищные условия ______________________________________________________________________

(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Наличие родственников, обязанных по закону обеспечить содержание и уход ___________ ___________________ ____________________________ _________________ _______________ 

 (Ф.И.О., адрес, возраст, семейное положение)

 

Заявление

Прошу заключить со мной договор и принять меня на стационарное социальное обслуживание в структурное подразделение пансионата «Гармония», на условиях постоянного проживания.

С правилами внутреннего распорядка для проживающих  в пансионате для пожилых людей «Гармония» и условиями договора о стационарном социальном обслуживании,  порядком и условиями оплаты стационарного социального обслуживания и социальных услуг ознакомлен(а) и согласен(а). Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.

 

Дата заполнения ____________ Подпись _______________ /_________________/

(расшифровка подписи)

 

Сведения проверил _________    ______________     ___________________

                                     (должность)               (подпись)      (расшифровка подписи)

 

Заявление зарегистрировано: "______" ___________ 20___ г. № __________

 

Заключение руководителя пансионата для пожилых людей «Гармония»

_________ ____ _______________ ______________________ _____________ _____________ _____________.

 

Подпись _____________ /_________________________/

                                                        (расшифровка подписи)

М.П.

 

 

  "Гармония" д.Тавричанка
 

Любинский район


  "Гармония" с.Лукьяновка
 

Одесский район,


  "Гармония" с.Красноярка
 

Омский район,



 

 

Наши новости пансионатов

 

Мы в социальных сетях

Группа в Одноклассниках

Перейти...


Группа в Контакте

Перейти...

Видео о нас

ГАРМОНИЯ_СЮЖЕТ_ДУБЛЬ№3
Дата: 01-01-2019 Просмотры: 52
Гармония
Открытие пансионата
Дата: 12-03-2018 Просмотры: 132
Открытие пансионата "Гармония - 4"
Фестиваль
Дата: 12-03-2018 Просмотры: 122
Фестиваль "Финноугория 2018"

Смотреть все видео

  РОО «ООФУКЦ» Пользуясь нашим сайтом пользователь соглашается
с Политикой обработки персональных данных.
 

Обратный звонок RedConnect